肾病综合征是肾内科的常见疾患常用以肾上腺皮质激素为主的综合治疗原则为控制水肿维持水电解质平衡预防和控制感染及并发症合理使用肾上腺皮质激素对复发性肾病或对激素耐药者应配合使用免疫抑制药治疗不仅以消除尿蛋白为目的同时还应重视保护肾功能

　　1.一般对症处理

　　(1)休息与活动：肾病综合征发生时应以卧床休息为主在一般情况好转后水肿基本消退后可适度床上及床边活动以防肢体血管血栓形成病情基本缓解后可逐步增加活动缓解病情半年无复发者可考虑增加室内轻工作尽量避免各种感染

　　(2)饮食：宜进清淡易消化食物每天摄取食盐1～2g禁用腌制食品少用味精及食碱发病的早期极期应给予较高的优质蛋白摄入每天1～1.5g/kg有助于缓解低蛋白血症及所致的并发症对于慢性非极期肾病综合征应适当限制蛋白摄入量每天0.8～1.0g/kg能量供给每天以30～35kcal/kg体重为宜严重高脂血症患者应当限制脂类的摄入量采用少油低胆固醇饮食同时注意补充铜铁锌等微量元素在激素应用过程中适当补充维生素及钙剂

　　2.利尿消肿治疗

　　(1)噻嗪类利尿药：主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段通过抑制钠和氯的重吸收增加钾的排泄而利尿常用氢氯噻嗪25mg3次/d口服长期服用应防止低钾低钠血症

　　(2)潴钾利尿药：主要作用于远曲小管后段排钠排氯但潴钾适用于有低钾血症的病人单独使用时利尿作用不显著可与噻嗪类利尿药合用常用氨苯蝶啶50mg3次/d或醛固酮拮抗药螺内酯20mg3次/d长期服用须防止高钾血症对肾功能不全病人应慎用

　　(3)襻利尿药：主要作用于髓襻升支对钠氯和钾的重吸收具有强力抑制作用常用呋塞米(速尿)20～120mg/d或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)分次口服或静脉注射在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好应用襻利尿药时须谨防低钠血症及低钾低氯血症性碱中毒发生

　　(4)渗透性利尿药：通过一过性提高血浆胶体渗透压可使组织中水分回吸收入血同时造成肾小管内液的高渗状态减少水钠的重吸收而利尿常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆分子量均为2.5万～4.5万Da)250～500ml静脉滴注隔天1次随后加用襻利尿药可增强利尿效果但对少尿(尿量<400ml/d)病人应慎用此类药物因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型阻塞肾小管并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性坏死诱发“渗透性肾病”导致急性肾衰竭

　　(5)提高血浆胶体渗透压：血浆或人血白蛋白等静脉滴注均可提高血浆胶体渗透压促进组织中水分回吸收并利尿如接着立即静脉滴注呋塞米60～120mg(加于葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注1h)能获得良好的利尿效果当病人低蛋白血症及营养不良严重时亦可考虑应用人血白蛋白但由于输入的血浆和其制品均将于24～48h内由尿中排出故血浆制品不可输注过多过频否则因肾小球高滤过及肾小管高代谢可能造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤轻者影响糖皮质激素疗效延迟疾病缓解重者可损害肾功能对伴有心脏病的病人应慎用此法利尿以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭

　　(6)其他：对严重顽固性水肿病人上述治疗无效者可试用短期血液超滤治疗实施本疗法能迅速脱水严重腹水病人还可考虑在严格无菌操作条件下放腹水体外浓缩后自身静脉回输

　　对肾病综合征病人利尿治疗的原则是不宜过快过猛以免造成血容量不足加重血液高黏倾向诱发血栓栓塞并发症

　　3.抑制免疫与炎症反应治疗

　　(1)糖皮质激素(简称激素)：激素治疗可能是通过抑制炎症反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿消除尿蛋白的疗效使用原则是：①起始足量;②缓慢减药;③长期维持常用方案一般为泼尼松1mg/(kg·d)口服8周必要时可延长至12周;足量治疗后每1～2周减原用量的10%当减至20mg/d左右时症状易反复应更加缓慢减量;最后以最小有效剂量(10mg/d)作为维持量再服半年至1年或更长激素的用法可采取全天量1次顿服或在维持用药期间两天量隔天一次性顿服以减轻激素的不良反应水肿严重有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时可更换为泼尼松龙(等剂量)口服或静脉滴注

　　临床上根据病人对糖皮质激素的治疗反应将其分为“激素敏感型”(用药8周内肾病综合征缓解)“激素依赖型”(激素减药到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类各自的进一步治疗措施有所区别运用大剂量激素冲击治疗能迅速完全地抑制一些酶的活性并使激素特异性受体达到饱和在短时间内发挥激素抗炎的最大效应;另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应也均较常规剂量更为明显因而它可用来治疗对常规激素无效的难治性肾病综合征可使部分病人得以缓解

　　长期应用激素的病人易出现感染药物性糖尿骨质疏松等不良反应少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死须加强监测及时处理

　　(2)细胞毒药物：这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的病人协同激素治疗若无激素禁忌一般不作为首选或单独治疗用药

　　①环磷酰胺(CTX)：是国内外最常用的细胞毒药物在体内被肝细胞微粒体羟化产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用应用剂量为每天每千克体重2mg分1～2次口服;或200mg加入生理盐水注射液20ml内隔天静脉注射累积量达6～8g后停药主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害并可出现性腺抑制(尤其男性)脱发胃肠道反应及出血性膀胱炎近来也有报道环磷酰胺(CTX)0.5～0.75g/(m2·次)静脉疗法治疗容易复发的肾病综合征与口服作用相似但副作用相对较小

　　②氮芥：为最早用于治疗肾病综合征的药物治疗效果较佳但因较强的局部组织刺激作用严重的胃肠道反应和较强的骨髓抑制作用目前临床上应用较少在其他细胞毒药物无效时仍应推荐使用此药多在睡前从静脉滴注的三通头中推注给药前可先用镇静止吐药如异丙嗪;注毕续滴5%葡萄糖液100～200ml冲洗血管以防静脉炎一般常由1mg开始隔天注射1次每次加量1mg至5mg后每周注射2次累积量达每千克体重1.5～2.0mg(80～100mg)后停药

　　③其他：苯丁酸氮芥2mg3次/d口服共服用3个月毒性较氮芥小疗效亦较差此外硫唑嘌呤长春新碱及塞替派亦有报道使用但疗效均较弱

　　(3)环孢素：能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征常用量为5mg/(kg·d)分两次口服服药期间须监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml服药2～3个月后缓慢减量共服半年左右主要不良反应为肝肾毒性并可致高血压高尿酸血症多毛及牙龈增生等该药价格昂贵有较多不良反应及停药后易复发使其应用受到限制

　　(4)霉酚酸酯(MMF)：霉酚酸酯(MMF)药理作用与硫唑嘌呤相似但有高度的选择性因而骨髓抑制及肝细胞损伤等不良反应少初起用于抗移植排异效果良好;临床试用该药治疗特殊类型的狼疮性肾炎及系统性血管炎也取得明显疗效然而霉酚酸酯(MMF)费用昂贵用它治疗难治性肾病综合征仅有少数无对照的临床报道应用前景如何有待进一步研究霉酚酸酯(MMF)诱导剂量为1～2g/d持续治疗3个月后减量至0.5g/d后维持治疗6～12个月

　　(5)他克莫司(FK506普乐可复)：FK506的治疗作用与环孢素(CsA)相似但肾毒性作用小于环孢素(CsA)的一种新型的免疫抑制药成人起始治疗剂量为0.1mg/(kg·d)血药浓度保持在5～15ng/ml疗程为12周如病人肾病综合征缓解尿检蛋白转阴性药量可减至0.08mg/(kg·d)再持续治疗12周6个月后减至0.05mg/(kg·d)维持治疗

　　应用激素细胞毒药物及其他新型免疫抑制药治疗肾病综合征可有多种方案原则是增强疗效的同时最大限度地减少副作用最近国外学者根据对以往临床研究的总结认为应用激素治疗与否应用的时间与疗程等应结合病人的年龄肾小球病理类型蛋白尿以及肾功能损害等情况而有所区别并已提出了一些新的推荐治疗方案我国还须结合自己的经验进一步实践并总结

　　(6)非特异性降尿蛋白治疗：除上述特殊的免疫抑制治疗难治性肾病综合征外还可通过非特异性降尿蛋白治疗减少病人的尿蛋白有时联合这些非特异性治疗方法可能会达到意想不到的临床效果

　　①ACEI或ARB：临床试验证实血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或其受体拮抗药(ARB)可通过血流动力学变化和非血流动力学机制减少糖尿病肾病和慢性进展性肾脏病病人的尿蛋白肾功能正常者常可选用组织亲和性较好的ACEI-贝那普利(洛汀新)10～20mg/d;肾功能减退者可选用双通道的ACEI-福辛普利(蒙诺)10～20mg/d缬沙坦或氯沙坦等ARB药物也可选用

　　②降脂治疗：由于肾病综合征常合并高脂血症增加血浆黏度和红细胞变性机体处于高凝状态导致肾小球血流动力学的改变;脂代谢紊乱肾内脂肪酸结构发生改变导致肾内缩血管活性物质释放增加肾小球内压升高尿蛋白增加;高胆固醇和高LDL血症氧化LDL清除降解减少一方面促进单核和(或)巨噬细胞释放炎症细胞生长因子另外还可能影响内皮细胞功能导致肾小球毛细血管通透性增加尿蛋白增多因而降脂治疗可降低蛋白尿

　　③肝素或低分子肝素：肝素或低分子肝素治疗肾病综合征一方面可以降低病人的血浆黏度和红细胞变性改善高凝倾向和肾小球血流动力学异常；另一方面可增加肾脏GBM的阴电荷屏障减少尿蛋白的漏出;此外还有报道肝素有潜在的抗醛固酮作用可缓解病人的临床症状普通肝素用法：100mg(12500U)溶于5%葡萄糖水500ml中持续静脉滴注6～8h或使病人的PT延长2倍1次/d2周为1个疗程低分子肝素：0.4ml皮下注射1～2次/d2～4周为1个疗程以后根据病情还可重复使用

　　④非特异性抗炎药物：非特异性抗炎药以牺牲肾小球滤过率为代价来减低尿蛋白的排泄此外它还有抑制前列腺素合成加重水肿高钾血症过敏间质性肾炎和肾毒性等副作用因而限制了它在肾病综合征病人中的临床运用高选择性的环氧化酶(COX)Ⅱ抑制药已经问世运动试验已经证实新型的环氧化酶(COX)Ⅱ抑制药能减少尿蛋白而无明显副作用然而临床疗效如何有待进一步验证

　　⑤血浆置换及蛋白吸附疗法：血浆置换疗法首先用于治疗重症狼疮其机制是通过血浆置换装置清除机体内的自身抗体免疫复合物补体及炎症介质等使病人临床症状缓解该疗法可去除血浆中的某些GBM毒性因子因而使病人尿蛋白减少临床肾病缓解或部分缓解用免疫吸附疗法治疗FSGS和移植肾病复发疗效优于单纯的血浆置换疗法

　　⑥大剂量免疫球蛋白静脉疗法(IVIgG)：IVIgG疗法首先用于治疗特发性血小板减少性紫癜以后临床发现使用该法对特殊类型的SLE也有明显疗效近来临床报道运用该法治疗膜性肾病导致的难治性肾病综合征取得一定疗效用法：0.4～1.0g/(kg·d)连续静脉滴注3～5天后改为0.3～0.4g/周或每月1次治疗疗程10个月

　　(7)目前国内外对不同肾小球病理类型引起的肾病综合征常采取以下治疗方法：

　　①微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾小球肾炎：常对激素治疗敏感初治者可单用激素治疗因感染劳累而短期复发者可再使用激素疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物应力争达到完全缓解

　　②膜性肾病：尤其是特发性膜性肾病是成人原发性肾小球疾病的常见病理类型之一因其病情变化缓慢预后差别较大而药物治疗相对不敏感存在肾功能逐渐恶化及自发缓解两种不同的倾向在诸多危险因素中大量尿蛋白及其持续时间是最主要的因素尿蛋白>4g/d超过18个月6g/d超过9个月8g/d超过6个月以及起病时即>10g/d的病人发展为终末期肾衰竭(ESRF)几率明显增加;同时约25%的病人可自然缓解多年来大量循证医学研究资料提示单独使用糖皮质激素治疗无效糖皮质激素联合细胞毒类药物可能有效首先受关注的是Ponticelli等的“意大利方案”：甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)1g/d静脉滴注3天接着口服0.4mg/(kg·d)27天后改为口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)30天循环上述治疗3次总疗程半年结论认为该方案具有降低尿蛋白及保护肾功能的作用此外Ponticelli等又对比了甲泼尼龙联合环磷酰胺：甲泼尼龙1g/d静脉滴注3天接着口服0.4mg/(kg·d)30天后改为口服环磷酰胺0.5mg/(kg·d)共30天循环该治疗3次总疗程半年两种方案均有效后者优于前者

　　另有学者采用环孢素(CSA)治疗口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg·d)半年以上认为对那些因为免疫抑制药发生抵抗且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人可达34%～48%的缓解率临床因考虑CSA的肾毒性而不愿选用经研究认为CSA用量>5mg/(kg·d)者或用于已有广泛肾间质纤维化病人当血Cr>354tLmol/L有一定的肾毒性建议不用该治疗近来也有霉酚酸酯(MMF)治疗膜性肾病的报道：泼尼松20～60mg/d联合霉酚酸酯(MMF)1～2g/d观察6个月认为治疗是有效的以上方案要注意高龄病人在治疗时酌情减量一味盲目用药易发生严重副作用甚至导致病人死亡此外以上方案均须进一步更完善的前瞻性研究另外膜性肾病易发生血栓栓塞并发症应予积极防治

　　③局灶硬化性肾小球肾炎：原发性局灶节段肾小球硬化(FSGS)也是肾脏疾病的常见病理类型临床多表现为肾病综合征(NS)以往认为原发性FSGS疗效差一般5～10年即进入ESRF近年来大量回顾性研究结果显示延长激素疗程可增加FSGS的缓解率：泼尼松(强的松)初始剂量1mg/(kg·d)一般维持2～3个月后逐渐减量获得完全缓解的平均时间为3～4个月因此成人FSCS所导致的NS在经过6个月的泼尼松治疗[1mg/(kg·d)]仍未缓解者才称之为激素抵抗对于老年人大部分学者主张隔天泼尼松治疗[1.0～1.6mg/(kg·d)]持续治疗3～5个月对于激素依赖抵抗和复发者泼尼松加间断环磷酰胺冲击治疗可增加缓解率环磷酰胺总量不宜大于12g其他如CSA霉酚酸酯(MMF)FK506ACEI和ARB等药物的使用以及采用血浆置换白蛋白吸附法治疗FSGS

　　④其他：系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎常较快地发生肾功能不全预后差通常对已发生肾功能不全者不再给予激素及细胞毒药物治疗而按慢性肾功能不全处理肾功能正常者可参考应用下列治疗方案：先给足量激素及细胞毒药物(或可同时加用抗凝药及抗血小板药)积极治疗;疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药以避免严重副作用;随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用如此治疗后少数病例可能缓解多数病人肾病综合征虽未缓解但仍有可能延缓肾功能减退

　　6.中医药治疗 单纯中医中药治疗肾病综合征疗效出现较缓慢一般主张与激素及细胞毒药物联合应用

　　(1)辨证施治：肾病综合征病人多被辨证为脾肾阳虚可给予健脾温肾的方剂(如真武汤)治疗

　　(2)拮抗激素及细胞毒药物副作用：久用大剂量激素常出现阴虚内热可给予滋阴降火的方剂常可减轻激素的副作用;激素减量过程中辅以中药补肾温阳及补益气血方剂常可减少病情反跳巩固疗效;应用细胞毒药物时配合给予补益气血中药可减轻骨髓抑制的副作用

　　(3)其他：雷公藤总苷20mg口服3次/d有降尿蛋白作用可配合激素应用国内研究显示该药具有抑制免疫抑制肾小球系膜细胞增生的作用并能改善肾小球滤过膜通透性主要副作用为性腺抑制肝功能损害及外周血白细胞减少等及时停药后方可恢复本药毒性作用较大甚至可引起急性肾衰竭用时要小心监护

　　(二)预后

　　肾病综合征预后个体差异很大决定预后的主要因素包括：

　　1.病理类型 一般说来微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后较好微小病变型肾病部分病人可自发缓解治疗缓解率高但缓解后易复发;早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率晚期虽难以达到治疗缓解但病情进展缓慢发生肾衰竭较晚;系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾小球肾炎预后差疗效不佳病情进展较快易短时间内进入慢性肾衰竭

　　2.临床因素 如大量蛋白尿高血压和高血脂均可促进肾小球硬化上述因素如长期得不到控制则成为预后不良的重要因素

　　3.存在反复感染血栓栓塞并发症者常影响预后